2.11.2019

Hematologi Tom Wideniuksen haastattelu


 Sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäri Tom
Widenius työssään.

Kuten moni kirjoituksiani lukeva varmasti tietää, olen erittäin kiinnostunut raudasta ja raudanpuutteen hoidosta. Hoidan työssäni raudanpuutteesta ja raudanpuuteanemiasta kärsiviä potilaita. Rauta on yksi lemppariaiheitani ravitsemuksessa. Moni ajattelee varmasti edelleen että veren hemoglobiinin mittaaminen on paras tapa mitata kehon rautatasot. Tosiasiassa hemoglobiini laskee ja tulee anemia vasta siinä vaiheessa kun raudanpuute on kestänyt jo pitkään. Parempi mittari elimistön rautastatukselle on varastoraudan eli ferritiinin mittaus. Toisaalta ferritiinikään ei välttämättä kerro koko totuutta raudan tilanteesta: ferritiiniarvot nousevat tulehduksessa joten raudanpuute voi jäädä toteamatta. 
Raudanpuute liittyy usein liian vähäiseen syömiseen naisurheilijoilla eli niin kutsuttuun naisurheilijan oireyhtymään, jolle uudempi termi on suhteellinen energiavaje. Myös kasvisruokavalio voi lisätä raudanpuutteen riskiä - tämä johtuu siitä että kasviperäinen rauta imeytyy heikommin. Oikein kasattu kasvisruokavalio pienentää raudanpuutteen riskiä.

Raudanpuutteen ehkäisy ja hoito on tärkeää esimerkiksi urheilijalle. Raudanpuute voi heikentää suorituskykyä myös ilman anemiaa. DellaValle ja Haas (2011) tutkivat raudanpuutteen vaikutuksia naispuolisilla soutajilla ja totesivat että raudanpuutteesta (S-Ferrit <20.0 µg/l) ilman anemiaa kärsivät soutajat olivat 2 kilometrin matkalla 21 sekuntia hitaampia kuin normaalin rautastatuksen omaavat:

Raudanpuute voi heikentää urheilijan suorituskykyä.

On mukava keskittyä omaan työhönsä eli ravitsemukseen kun tukena on rauta-asioihin perehtynyt lääkäri. Tästä syystä olen jo jonkin aikaa tehnyt yhteistyötä sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkärin Tom Wideniuksen kanssa. Hän on opettanut minulle paljon raudanpuutteesta. Tom on perehtynyt raudanpuutteen hoitoon ja hänellä on aiheesta kova kokemus. Tom on kirjoittanut raudanpuutteesta loistavan infopläjäyksen blogiinsa, joka on toiminut tiedonlähteenä aiheeseen myös allekirjoittaneelle. Halusin haastatella Tomia sivuillani jotta hän voisi avata enemmän aihetta nimeltä raudanpuute. Siispä selvitetään Tomin avulla: mistä raudanpuutteessa on kyse?

Kertoisitko Tom vähän taustaa itsestäsi?


Koulutukseltani olen lääketieteen tohtori. Ensimmäiset kuusi vuotta lääkärinä työskentelin terveyskeskuksessa, jossa olin monissa tehtävissä kuten lastenneuvolassa, äitiysneuvolassa ja koululääkärinä sekä eräässä Suomen vilkkaimmista terveysasemista, jossa oli myös yöpäivystys. Tämä oli hyvä koulu myöhemmälle uralleni. Myöhemmin erikoistuin aluksi sisätauteihin ja myöhemmin kliiniseen hematologiaan (veritaudit). Valmistuin hematologiksi vuonna 2002 HUS:ssa, jossa työskentelin yhteensä 22 vuotta kunnes jäin kokonaan yksityislääkäriksi osastonylilääkärin tehtävästä vuonna 2012.

Mikä on parasta työssäsi?


Potilaiden kohtaaminen on tietysti tämän työn parasta antia, varsinkin silloin kun pystyy heitä jotenkin auttamaan – aina se ei onnistu. Mottoni lääkärintyössäni onkin: kuuntele potilasta niin hän kertoo sinulle diagnoosin ja opit lääketiedettä. Olenkin huomannut, että lääketiedettä oppii vain hoitamalla potilaita joskin kirjojen tieteellisten julkaisujen lukeminen on myös välttämätöntä. Kokenut kliinikko tietää paljon asioita, joita tieteellinen kirjallisuus ja yliopistoklinikoiden dosentit ja professoritkaan eivät aina tiedä.

Entä rautajutut - miksi tai miten olet päätynyt työskentelemään juuri rautajuttujen kanssa?


Kiinnostuin raudasta 2000-luvun alussa, jolloin perehdyin EPO-valmisteiden käyttöön hematologiassa ja sen myötä punasolutuotannon säätelyyn. Myöhemmin paneuduin raudan liialliseen kertymiseen elimistöön ja sen aiheuttamiin pulmiin sekä niiden hoitoon. Olen käynyt useissa kansainvälisissä rauta-aiheisissa lääketieteellisissä kokouksissa, joissa on esitetty viimeisin tietous rauta-aineenvaihdunnan häiriöistä ja niiden hoidosta. Hemokromatoosi on geneettinen sairaus, jossa rautaa kertyy liikaa elimistöön. Tästä aiheesta pitämäni esitelmä sisätautilääkäreille löytyy verkosta (https://docplayer.fi/19301440-Hemokromatoosi-ja-poikkeava-raudan-kertyma-sisatautiyhdistys-23-11-2012-tom-widenius.html). Yksityislääkärin työssäni ihmettelin pari ensimmäistä vuotta mikä vaivaa suurinta potilasryhmääni naisia, jotka valittivat väsymystä kunnes keksin syyn. Suurimmalla osasta näistä naisista oli oireinen raudanpuute, jonka hoito paransi potilaat. Tämän jälkeen olenkin paneutunut erityisesti raudanpuutteen hoitoon.

Kertoisitko vähän raudan taustaa?


Rauta on erityislaatuinen hivenaine ihmiselle koska sillä on merkittävä rooli monissa biologissa prosesseissa. Se on elimistön yleisin metalli ja ehdottoman välttämätön kaikille soluille. Aikuisen ihmisen kehossa rautaa on noin 3-4 grammaa. Ihminen tarvitsee rautaa 1-2 milligrammaa vuorokaudessa. Saman verran elimistö menettää rautaa solujen hilseilynä ja verenvuodoissa. Elimistö ei pysty erittämään aktiivisesti rautaa ulos kehosta. Sen sijaan se pystyy säätelemään raudan imeytymistä ohutsuolen alkuosasta. Maksa aistii koko ajan elimistön rautatasetta ja säätelee hepsidiinihormonin avulla raudan imeytymistä. Raudan imeytyminen voi lisääntyä 3-5 -kertaisesti raudanpuutteessa.

Usein ajatellaan että rautaa tarvitaan vain hemoglobiinin tuotantoon, mutta rautaahan tarvitaan myös paljon muuhun. Mikä on raudan merkitys ihmiselle?


Suurin osa raudasta sijaitsee happea sitovissa proteiineissa hemoglobiinssa ja myoglobiinissa. Monet hapetus-pelkistysreaktiot ovat raudasta riippuvaisia entsymaattisia reaktioita. Rauta on välttämätön tekijä elektronien kuljetuksessa esimerkiksi mitokondrioissa sijaitsevassa hengitysketjussa, joka on keskeinen tekijä energian tuotannossa. Merkittävä osa DNA:n korjauksessa ja synteesissä tarvittavista entsyymeistä on raudasta riippuvaisia. On myös muita entsyymejä, jotka vaativat rautaa toimiakseen kunnolla. Rautaa on varastomuodossa ferritiiniin sitoutuneena sekä veressä elimistön käytettävissä olevana muotona raudan kuljetusproteiiniin, transferriiniin sitoutuneena. Raudanpuutteesta kärsii etenkin sellaiset elimet ja kudokset, jota tarvitsevat paljon energiaa tai jotka jakaantuvat jatkuvasti kuten kasvava elimistö.

Koska rautaa tarvitaan paljon muuhunkin kuin hemoglobiinin tuotantoon, raudanpuutteen oireita on paljon erilaisia. Millaisia oireita puute voi aiheuttaa?


Koska erityisesti jakautuvat solut ja kasvava elimistö tarvitsee paljon rautaa, ilmenee raudanpuutea aikuisella etenkin limakalvoissa ja ihossa: iho ja limakalvot kuivuvat, voi ilmaantua ihottumia ja aknea. Kynnet ovat huonokuntoiset ja liuskoittuvat. Hiukset ovat kuivat ja niitä irtoaa runsaasti. Silmät ovat kuivat. Nielussa voi olla palantunne ja esiintyy nielemisaikeuksia. Voi ilmaantua refluksioireita ja IBS-tyyppisiä oireita. Koska rautaa tarvitaan myös energiantuotantoon ja lihasten myglobiinin tuotantoon, lihakset kärsivät raudanpuutteesta. Lihakset kipeytyvät helposti rasituksessa ja ne menevät ”hapoille” rasituksessa. Lihakset palautuvat huonosti rasituksesta. Sydän tykyttää levossakin ja syke nousee nopeasti korkealle kevyessäkin rasituksessa. Rasituksensieto heikkenee. Aivot kuluttavat paljon energiaa joten raudanpuute ilmenee jo varhain aivojen ja astien toiminnan hekkenemisenä. Kognitiiviset toiminnot heikkenevät, keskittymiskyky on huono, muisti heikkenee. Mieliala laskee tai se vaihtelee paljon ja esiintyy ärtymystä. Monet kokevat olevansa raudanpuutteessa aiempaa tyhmempiä. ”Aivosumu” on tavallinen oire. Ompa joskus raudanpuutteiselle tehty ADHD-diagnoosi tai Alzheimerin taudin diagnoosi, jotka ovat parantuneet kun raudanpuute on hoidettu pois. Muita tavallisia oireita ovat väsymys, unihäiriöt, vilutus, levottomat jalat-oireyhtymä, huimaus, kuulon heikkeneminen, tinnitus ja nilkkaturvotus. Lapsilla esintyy em. oireiden lisäksi kasvun hidastumista, psyykkisiä ongelmia (levottomuutta ja käytöshäiriöitä) ja luuston kehityshäiriöitä. Odottavan äidin raudanpuute lisää lapsen riskiä saada ADHD-, autismi- kehitysvamma-diagnoosi.

Olet kirjoittanut että suomalaisilla aika yleiset vaivat väsymys, unettomuus ja masennus voivat johtua myös raudanpuutteesta. Voisitko avata tätä enemmän?


Väsymys on ehkä yleisin raudanpuutteen oire ja se voi johtua monista raudanpuutteen aiheuttamista ongelmista kuten aivotoiminnan häiriöistä, lihasten ja sydämen toiminnan heikkenemisestä. Unihäiriöt ovat tavallisia raudanpuutteessa ja niidenkin syy liittynee aivotoiminnan häiriöön, mutta myös levottomat jalat-oireyhtymään, jonka syy lienee hermoston ja lihasten toiminnan häiriöissä. Masennusdiagnoosi on hyvin yleinen raudanpuutepotilailla ja sitä yleensä tarjotaan kun potilaan todellinen ongelma ei selviä.

Mitä olet mieltä urheilijoiden rautatasoista? Mitkä ovat sopivat esimerkiksi hemoglobiinin ja ferritiinin tasot urheilijalle?


Hemoglobiiniarvo on yksilöllinen enkä osaa antaa sen suhteen mitään yleistä suositusta. Kestävyyslajeissa varmasti hyvästä hemoglobiiniarvosta on hyötyä ja kestävyysharjoittelu myös nostaa hemoglobiinia. Valitettavasti jotkut urheilijat ovat sortuneet nostamaan hemoglobiiniarvoa keinotekoisesti EPO-hormonin avulla. Tämä on vaarallista toimintaa ja lääketieteelisesti eettisesti tuomittavaa koska tällainen EPO-hormonien väärinkäyttö lisää urheilijan kuolemanriskiä kohonneen veritulppariskin seurauksena. Mielestäni kaikilla ihmisillä varastorautaa kuvastava ferritiiniarvo saisi olla yli arvon 50 µg/l, mutta kroonisia sairauksia potevilla, yli 65-vuotiailla arvo yli 100 µg/l on optimaalinen. Tätä perustelen sillä, että kun ferritiini on alle 30, rautavarastot ovat tyhjät ja silloin ilmenee usein raudanpuutteen oireita, joten arvoa 30 ei voida pitää hyvänä. Yli 65-vuotiaiden ja kroonisia sairauksia potevien osalta on myös tieteellistä näyttöä siitä, että ferritiinin pitäisi olla yli 100. Itse uskon, että urheilijoilla ferritiiniarvo 100 µg/l  tai yli olisi suotava. Tästä en ole kuitenkaan nähnyt tieteellistä näyttöä, mutta kun pitää saada elimistöstä kaikki teho irti, voi lieväkin raudanpuute tulla suorituskykyä rajoittavaksi tekijäksi.

Ketkä ovat raudanpuutteen riskiryhmässä?


Terveistä ihmisistä vastasyntyneet ovat seuraavien kuuden kuukauden ajan raudanpuutteen suhteen riskiryhmässä koska heidän kehon paino kaksinkertaistuu ja hemoglobiinimassa kolminkertaistuu ensimmäisen elinvuoden aikana ja se vaatii paljon rautaa. Vastasyntynyt ei myöskään saa rautaa äidinmaidosta vaan hänen täytyy selviytyä imetysajan yli raskauden aikana äidiltä saaduilla rautavarastoilla. Vauvan suurta raudantarvetta kuvaa hyvin ferritiinin tyttövauvojen viitearvon ylärajan lasku vastasyntyneen yli 500:sta seitsemän kuukauden ikäisten ja sitä vanhempien vauvojen arvoon 45. Raskaana olevat naiset kuuluvat myös riskiryhmään koska heidän raudantarve lisääntyy raskauden vuoksi 800 mg:lla mikä vastaa 1-2 vuoden koko elimistön raudantarvetta. Muita riskiryhmiä ovat kasvisruokavaliota noudattavat, verenluovuttajat, naiset, joilla on runsaat kuukautisvuodot, pitkäaikaisesti happosalpaajalääkkeitä käyttävät, ihmiset, joille on tehty vatsan ohitusleikkaus (gastric bypass) sekä atrofista gastriittia sairastavat.

Miten raudanpuute diagnosoidaan?


Raudanpuutteen diagnoosin kulmakivet ovat raudanpuutteelle tyypilliset oireet sekä matala ferritiiniarvo (alle 30). Normaali hemoglobiini ei poissulje oireista raudanpuutetta eikä se siksi sovellu lainkaan rautavarastojen arviointiin koska se on viimeinen laboratorioarvo joka laskee raudanpuutteessa. Raudanpuute voidaan todeta usein myös kun lähdetään selvittämään anemian syytä koska raudanpuuteanemia on yleisin anemiatyyppi. Kuitenkin täytyy muistaa, että vain osalla ihmisistä, jotka kärsivät oireisesta raudanpuutteesta, on anemia. Raudanpuutteessa nähdään usein muutoksia punaisessa verenkuvassa vaikka hemoglobiini olisi vielä viitealueella. Tällaisia ovat: matala MCV- ja MCH-arvo, kohonnut RDW-arvo ja trombosyyttien selvä nousu. Selvät muutokset näissä arvoissa omasta normaalitasosta voivat antaa viitteen raudanpuutteesta vaikka arvot olisivat vielä viitealueella.

Entä raudanpuutteen hoito?


Raudanpuutteen syy olisi aina mahdollisuuksien mukaan selvitettävä koska sen taustalla voi olla monia sairauksia, jopa vaarallisia sellaisia. Raudanpuutteen syyn selvittäminen on erityisen tärkeää miehillä sekä sellaisilla nasilla, joilla kuukautisvuodot ovat loppuneet, jotta vakavat sairaudet kuten syöpätaudit saadaan todetuksi ajoissa. Nuorilla ihmisillä, varsinkin naisilla, raudanpuutteen syyt ovat usein ilmeisiä eikä silloin tarvitse aina selvittää kaikkia mahdollisia syitä (nämäkin toki aina huomioitava). Silloinkin on kuitenkin hyvä selvittää tavalliset ja helposti tutkittavissa olevat syyt ilmeisten syiden lisäksi. Syiden selvittelyyn voidaan aina palata myös myöhemmin jos raudanpuute ei korjaudu kunnolla tai uusii helposti.

Raudanpuutteen hoito on syyn mukaista ja taustalla olevan syyn hoito on usein tehokkaampaa kuin pelkkä raudan saannin lisääminen. Syyn selvittämisen ohella raudan saannin lisääminen on tärkeää joko ruokavalion ja/tai suun kautta otettavien rautavalmisteiden avulla. Pyritään maksimoimaan raudan saanti ja minimoimaan raudan menetys. Ruokavaliossa on hyvä kiinnittää raudan saannin lisäksi huomiota raudan imeytymistä heikentäviin seikkoihin. Lääkkeistä kalsiumvalmisteet sekä erilaiset närästyslääkkeet kuten happosalpaajat ja antasidit estävät raudan imeytmistä joten niitä on hyvä mahdollisuuksien mukaan välttää tai ainakin huomioitava niiden annostelussa että antasideja ja kalsiumia ei pitäisi ottaa samaan aikaan raudan kanssa. Happosalpaajat estävät raudan imeytymistä vaikka ne otettaisiin mihin vuorokauden aikaan tahansa koska niiden vaikutusaika on pitkä. Hapottomasta vatsasta rauta ei imeydy kunnolla.

Raudanpuutteen hoito vaatii lääkäriltä ja potilaalta pitkäjänteisyyttä. Kehoitus käyttää rautakuuri ei riitä. Rautaa pitää syödä 100-200 mg päivässä mieluiten aamuisin tyhjään vatsaan otettuna yhdessä C-vitamiinin kanssa. Tavallinen pulma on, että vatsa ei siedä kunnolla rautaa ja silloin voidaan käyttää esimerkiksi mietoja luontaistuotevalmisteita. Hoito kestää usein 6-24 kk ja rauta-arvoja täytyy seurata kolmen kuukauden välein jotta hoitoteho voidaan todentaa. Samalla on seurattava oireiden parantumista. Jos raudanpuutteen oireet ovat vakavia ja potilas on työkyvytön tai jos potilas ei siedä rautaa tai ferritiini ei nouse kunnolla suun kautta otettavalla raudalla, on harkittava raudan antamista suoneen (rautainfuusio). Vaikka suun kautta otettavat rautavalmisteet eivät vaadikaan reseptiä, olisi kuitenkin hyvä, että lääkäri olisi mukana hoidossa, jotta syiden selvittely ja hoito toteutuisivat asianmukaisesti.

Olisiko sinulla minulle ravitsemusterapeuttina jotakin viestiä tai vinkkiä, mitä toivoisit että otan raudanpuutteen hoidossa huomioon?


Olisi hyvä muistaa raudanpuute jos asiakas/potilas kuuluu raudanpuutteen riskiryhmään tai hänellä on raudanpuutteeseen sopivia oireita vaikka asiakas ei olisikaan käymässä varsinaisesti todetun raudanpuutteen vuoksi ravitsemusterapeutilla. Raudanpuutteen hoidossa on hyvä huomioida millä mekanismilla raudanpuute on syntynyt ja tarvittaessa ohjattava asiakas lääkärin vastaanotolle jos esimerkiksi raudanpuutteen syy ei ole selvä. Rautaa sisältävien ruoka-aineiden lisäksi kannattaa huomioida raudan imeytymistä estävät seikat (hapoton vatsa, tietyt ruoka-aineet, lääkkeet, kirurgiset toimenpiteet) jotka vaikuttavat siihen kuinka hyvin raudanpuute korjautuu. Muistettava myös seuranta varsinkin jos potilas ei ole lääkärin hoidossa.

Mihin sinulle voi tulla vastaanotolle?


Pidän vastaanottoa Foibos Klinikassa (www.foibos.fi). Toimin myös Docrates Syöpäsairaalassa, mutta siellä hoidetaan vain syöpäpotilaita. Pidän vielä vastaanottoa Terveystalo Kampissa, mutta lopetan vastaanottoni siellä ensi vuoden alussa, joten sinne ei enää käytännössä pääse vastanotolleni.

Muita terveisiä, kommentteja?


Raudanpuute on maailman yleisimpiä terveysongelmia ja iso osa etenkin naisista kärsii siitä (arviolta 30 %). Se on yleinen myös lapsilla ja kohtalaisen tavallista myös miehillä. Raskauden aikana raudanpuute on hyvin tavallista. Raudanpuute tunnistetaan huonosti Suomessa ja vallalla on virheellinen lääkärien käsitys, että ei voi olla oireista raudanpuutetta ilman anemiaa. Raudanpuutetta pidetään valitettavasti ”muoti-ilmiönä” ja sen toteamisen kannalta tärkeimmän laboratoriokokeen, ferritiinin, tutkiminen on suorastaan kielletty monessa terveyskeskuksessa ellei potilaalla ole anemiaa. Raudanpuutteen oireet ovat myös hyvin huonosti tunnettuja. Näiden syiden vuoksi raudanpuutteisen on usein kovin vaikea saada apua vaivoihinsa vaikka niitä usein tutkitaan useiden erikoislääkäreiden toimesta vuosien ajan.

Tomin motto lääkärintyössä kuuluu: "Kuuntele potilasta niin
hän kertoo sinulle diagnoosin ja opit lääketiedettä."

Kiitos Tom haastattelusta ja Hyvää Loppuvuotta! Tomin kirjoituksia voit seurata myös Foiboksen Facebook-sivuilla.

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti